Psychomotricité-Bordeaux-Psychomotricien
Nicolas Renouard
Psychomotricien D. E.
Dyspraxie / Trouble d'Acquisition de la Coordination ou Trouble Développemental de la Coordination

Une dyspraxie développementale est un trouble spécifique du développement moteur, il y a altération du développement de la coordination motrice. Les anomalies peuvent toucher tout ou une partie des gestes.

"La dyspraxie développementale est un trouble constitutionnel (Non acquis) impliquant des difficultés d'apprentissage de tâches motrices ou de gestes non habituels (nouvelle habileté), elle est définie comme une difficulté de n'avoir jamais acquis l'habileté à l'âge approprié." (Article de Laurence Vaivre-Douret, 2008, Le point sur la dyspraxie développementale: symptomatologie et prise en charge)

TAC ou TDC:

Il est apparu dans la littérature anglo-saxonne, le terme de TAC (Trouble d'acquisition de la coordination) avec la classification du DSM IV. Le terme de dyspraxie devrait disparaître à plus ou moins long terme.

Plus récemment (2015), la révision de cette classification (DSM V) parle de TDC (Trouble développemental de la coordination, anciennement TAC) dont voici les critères de diagnostic:

"L'acquisition et l'exécution de bonnes compétences de coordination motrice sont nettement inférieures au niveau escompté pour l'âge chronologique du sujet compte tenu des opportunités d'apprendre et d'utiliser ces compétences. les difficultés se traduisent par de la maladresse, ainsi que de la lenteur et de l'imprécision dans la réalisation de tâches motrices.

Les déficiences des compétences motrices interfèrent de façon significative et persistante avec les activités de la vie quotidienne correspondant à l'âge chronologique et ont un impact sur les performances universitaires/scolaires, ou les activités préprofessionnelles et professionnelles, les loisirs et les jeux.

Le début des symptômes date de la période développementale précoce.

Les déficiences des compétences motrices ne sont pas mieux expliquées par un handicap intellectuel ou une déficience visuelle et ne sont pas imputables à une affection neurologique motrice."

On peut s'apercevoir que ces critères de diagnostic du TAC ou du TDC sont un grand sac dans lequel sont "rangés" les différents troubles de la coordination motrice. Il ne permet pas de distinguer les différentes origines des difficultés de coordination motrice. Les mécanismes mis en jeu dans une coordination motrice sont nombreux.

L'approche cognitive de la dyspraxie prend en compte non seulement l’exécution du mouvement mais la maîtrise de son objectif. Le trouble de la réalisation gestuelle est secondaire alors à des difficultés dans la programmation, l’agencement, l’assemblage, et l’organisation spatio-temporelle des gestes volontaires. On parlerait alors davantage de dyspraxie.

Les troubles praxiques entraînent des difficultés importantes dans la scolarité, et dans les activités de la vie quotidienne (habillage, repas, sport, dessin, écriture …).
Ces troubles praxiques ne s’accompagnent pas de retard intellectuel, de maladie neurologique acquise ou congénitale. S’il existe un retard mental, les difficultés motrices dépassent alors celles habituellement associées à celui-ci.
Il est bien important de saisir que l'enfant souffrant de dyspraxie est un enfant intelligent qui est performant dans beaucoup d'apprentissages, notamment scolaire.

La dyspraxie selon le Docteur Mazeau et critiques:

 Docteur Michèle MAZEAU: Médecin de rééducation MPR

La dyspraxie constructive non visuo-spatiale

Elle concerne les activités d’assemblage de différents éléments dans l’espace: l’enfant aura donc des difficultés dans tous les jeux de construction comme les cubes, légos, clippos, mécanos, les puzzles mais aussi dans le travail manuel. Elle touche également l’écriture qui comporte des aspects de type constructif.

Elle entraîne des difficultés scolaires du fait des problèmes en écriture, en dessin…L’enfant peut être aidé par des modèles, des schémas ou toute information visuelle.
Certains enfants associent indistinction D/G, agnosie digitale et dyscalculie spatiale.

La dyspraxie constructive visuo-spatiale
Elle associe :
Un trouble dans l'organisation du geste.
Un trouble du regard (avec ou sans trouble de la vision) qui se traduit par des difficultés dans l'organisation de la motricité des globes oculaires (l'enfant a du mal à explorer un espace fixe et déterminé à la recherche d'un ou plusieurs éléments, il n'arrive pas à fixer une cible déterminée, ni à suivre une cible mobile)
Un trouble de la construction de certains composants de la spatialisation (surtout espace à 2 dimensions: la feuille, le tableau ...).
Les troubles d’assemblage sont imbriqués dans des difficultés d’analyse visuelle.
Elle a des répercussions majeures sur la scolarité : écriture, mathématiques (géométrie) parfois difficultés en lecture (fatigabilité, saut de ligne, perte d’information).
Cette dyspraxie est fréquemment rencontrée chez des l’enfant grand prématuré et chez l’enfant IMC.

La dyspraxie idéatoire
Elle correspond à des difficultés d'utilisation et de manipulations d'objets et d'outils ; exemple : utiliser un tournevis, allumer des allumettes. "Il y a un trouble de la succession chronologique des différentes étapes dans la réalisation du geste pour manipuler l'objet." (Laurence Vaivre-Douret)

La dyspraxie idéomotrice
Elle correspond à des difficultés à réaliser des gestes symboliques et des mimes en l'absence de manipulations d'objet (faire chut, mimer l'action de jouer de la trompette...) Difficultés à imiter les gestes réalisés par un autre, à être dans le « faire semblant ».

La planification motrice du geste est affectée. Il n'y a pas réellement manipulation d'un objet.

La dyspraxie de l'habillage
Elle correspond à des difficultés à agencer, orienter ou disposer les vêtements lors de l'habillage (les habits sont enfilés à l'envers) pour se boutonner, utiliser une fermeture Eclair, faire ses lacets...).

La dyspraxie orofaciale ou bucco-linguo-faciale
Elle correspond à des difficultés pour réaliser des gestes simples ou complexes des organes de la phonation et du visage (langue, lèvres, mimiques) ex: siffler, souffler les bougies, faire des bulles....., mais aussi déglutir.

Critiques: Il est reproché au Dr. Mazeau d'avoir identifié les dyspraxies de l'enfant sur le modèle des apraxies de l'adulte. Le cerveau d'un enfant en construction n'est pas le même que celui d'un adulte cérébrolésé. D'autre part, on ne retrouve pas de manière isolée une dyspraxie de l'habillage ou bucco-linguo-faciale. Par exemple, on peut avoir un trouble de l'habillage très souvent associé aux troubles praxiques visuo-spatiaux/constructifs (Devant/derrière, droite/gauche) et les troubles praxiques bucco-linguo-faciaux sont souvent retrouvés dans les TAC mixte selon le Professeur Vaivre-Douret. Dans les deux cas, le trouble de l'habillage ou bucco-linguo-facial s'exprimera dans d'autres domaines également.


La dyspraxie selon Jean-Michel ALBARET

Jean-Michel ALBARET: (Psychomotricien, Docteur en psychologie cognitive et motricité, enseignant-chercheur à l'université de Toulouse, Directeur de l'institut de formation en psychomotricité de Toulouse)

En cours de réalisation

La dyspraxie selon le Professeur Laurence Vaivre-Douret

Professeur Laurence Vaivre-Douret: (Psychomotricienne, Docteur en psychologie du développement, neuropsychologue, psychothérapeute, professeur des universités en psychologie du développement Paris, Directeur de recherche à l'INSERM, membre expert auprès de l'OMS sur le développement moteur de l'enfant)

Ses recherches, plus récentes, sont fondées sur des études statistiques afin d'identifier la sémiologie pour mieux comprendre la nature des troubles d'un point de vue neuro-développemental, cognitif et physio-pathologique. Elle a cherché à mettre en évidence la typologie (classification) des dyspraxies avec des critères diagnostics. Elle a isolé des marqueurs hautement discriminants entre les troubles à partir d'une batterie de tests spécifiques. Ces recherches ont également identifier les mécanismes pathogéniques sous-jacents afin d'apporter un nouvel éclairage sur la nature et l'étiologie des troubles moteurs.

Au sein des TAC/TDC, elle a ainsi dégagé trois sous-types de dyspraxie: idéomotrice (IM), visuo-spatiale/constructive (VSC) et mixte (IM+VSC). Les marqueurs qui sont statistiquement retrouvés pour chaque type de dyspraxie permettent de poser un diagnostic.

La dyspraxie idéomotrice:(12% des cas) La planification motrice est entravée dans ce type de dyspraxie. Cette dyspraxie est la moins invalidante. 

La dyspraxie visuo-spatiale/constructive: (44% des cas) La programmation motrice est en difficulté dans ce type de dyspraxie.

La dyspraxie mixte: (44% des cas) Il s'agit de la dyspraxie la plus invalidante car elle regroupe à la fois des troubles de la planification motrice et à la fois des troubles de la programmation motrice.

 

Exemple d'organisation d'un geste intentionnel qui vise un but à atteindre: Pour marquer un panier de basket, il faut plusieurs étapes:

  1. Avoir une intention motrice pour prendre une décision, avoir une motivation
  2. Planifier les séquences du geste (aspect idéomoteur), stratégies et but de l'action: courir en dribblant, s'arrêter et trouver une posture de shoot, shooter
  3. Programer le geste (aspect visuo-spatial/constructif), représentation interne des différents paramètre du mouvement: distance à parcourir en dribblant, à quelle distance je m'arrête du panier pour trouver ma posture de shoot, à quelle hauteur est le panier
  4. Exécution du mouvement: aspect neuromoteur du geste pour déclencher le mouvement avec qualité et contrôle


A ces sous-types de TAC, il peut s'associer d'autres troubles comme: un signe neurologique discret (33% des enfants consultant pour un trouble de la coordination motrice) qui perturbe la 4ème étape de l'exemple ci-dessus, un trouble de l'attention visuelle et/ou auditive, un trouble des fonctions exécutives, de la mémoire visuo-spatiale, etc.

 Effectuer un diagnostic différentiel précis pour observer à quelle étape de la praxie se situe la difficulté en utilisant un bilan neuro-psychomoteur permet de bien orienter le type de rééducation à mettre en place.


Le diagnostic de TAC/TDC ou dyspraxie développementale
Le diagnostic n'est pas posé par le psychomotricien seul.
Nous pouvons émettre une hypothèse de troubles praxiques après un bilan psychomoteur.
Cette hypothèse sera à confirmer ou infirmer par d'autres bilans (bilans psychologique et/ou neuropsychologique et neurovisuel à minima). Souvent, il revient à un médecin neuropédiatre ou médecin de rééducation de déterminer un diagnostic.
Arriver à poser un diagnostic peut ressembler à un parcours du combattant. Le chemin est long en raison du grand nombre de bilans à faire passer. Il faut déjà éliminer certaines hypothèses comme des troubles neuromoteurs ou des troubles cognitifs.
Passer par ces étapes est nécessaire afin de ne pas se tromper dans les réponses à apporter à l'enfant.
Dans la plupart des cas, il n'y a pas d'urgence. Souvent, le passage d'une classe ou le passage du primaire au secondaire peut être un événement poussant à se dépêcher. Il sera donc important de prendre du recul. 
S'il s'agit bien d'une dyspraxie, l'enfant est né dyspraxique et le restera. On ne guérit pas la dyspraxie. Les différentes prise en charge servent à aider l'enfant à grandir et devenir autonome en limitant les répercussions du trouble.


D'autre part, il est important de repérer par un diagnostic différentiel les troubles mineurs cérébraux qui passent souvent inaperçus lors des examens médicaux de l'enfance. Il est possible de passer à côté d'une hémiparésie discrète (Trouble cérébral) notamment lorsque le psychomotricien utilise des échelles de performance comme l'échelle M-ABC ou M-ABC II. Un enfant avec un trouble mineur pyramidal isolé (c.a.d. non associé à des troubles praxiques) échoue à cette échelle non pas parcequ'il souffre d'un TAC/TDC comme pourrait nous laisser croire les résultats mais en raison des troubles du tonus d'origine neurologique qui perturbe sa motricité. Pour cela, le psychomotricien doit observer les compétences neurodéveloppementales qui sous-tendent les coordinations motrices notamment par une étude du tonus musculaire précise et objective. Effectuer un diagnostic différentiel entre les différentes origines des troubles moteurs est essentiel. Le projet de soin sera différent même si dans tous les cas l'enfant a des difficultés de coordination motrice.


Problèmes fréquemment rencontrés dans la pose du diagnostic:

  • Le manque de formation sur les TAC/TDC des différents professionnels,
  • Les références théoriques différentes entre praticiens et le manque de consensus autour de ce trouble,
  • Le four-tout qu'est le TAC/TDC et qui ne permet pas de discriminer le trouble,
  • Les diagnostics tardifs qui retardent tout autant le soutien à apporter. Attendre que l'échec soit bien ancré, notamment à l'école, pour envisager une aide ne me semble pas une bonne stratégie,
  • Les diagnostics de TAC/TDC alors que l'enfant n'a aucun trouble praxique idéomoteur ou visuo-spatial/constructif notamment dans les situations des troubles mineurs neurologiques isolés qui sont bien trop souvent négligés par les médecins. Les recherches du Professeur Laurence VAIVRE-DOURET montrent qu'il y a un enfant sur trois consultant pour des troubles de la coordination qui a un trouble mineur neurologique isolé ou associé à un trouble praxique. Dans ma pratique, les troubles mineurs neurologiques sont reconnus et diagnostiqués par les médecins une fois sur cent. Je demande souvent l'avis des kinésithérapeutes qui travaillent toute la journée sur les muscles et qui ont un bon ressenti des signes doux sur le plan neurologique avant d'adresser vers une consultation spécialisée. Cela pose également un souci important dans le choix de la rééducation et dans le lien avec les parents de l'enfant: Comment expliquer à une famille que la rééducation graphomotrice ne permettra pas d'obtenir un résultat probant et soulageant pour l'enfant lorsqu'il y a un trouble mineur cérébral non diagnostiqué?
  • Quelque fois, le manque d'équipe complète et compétente dans les centres de référence des troubles de l'apprentissage que doivent normalement avoir chaque région.

 
L'enfant dyspraxique et la psychomotricité
Régulièrement, l'enfant souffrant de troubles praxiques a d'autres difficultés liées à son problème premier: image de soi négative, anxiété, phobie scolaire, troubles du comportement (inhibition, agitation, opposition, mise en échec, refus de faire par peur de l'échec, etc.).

Les conséquences difficiles à vivre pour l'enfant et son entourage apparaissent lentement mais surement. Les troubles praxiques sont "silencieux" car ils ne sont pas visibles comme pourrait l'être ceux d'autres pathologies. Les troubles peuvent être longs à détecter. L'enfant peut souvent entendre qu'il ne fait pas d'effort alors qu'il met toute son énergie dans une tâche sans en obtenir les bénéfices. Il peut en venir à se décourager.

Alors souvent le travail thérapeutique en psychomotricité est nécessaire pour revaloriser l'enfant, le remettre en confiance par rapport à ses capacités, lui redonner le goût à l'apprentissage et à l'effort que cela demande dans une atmosphère de confiance en lui et en l'adulte. Il doit se sentir en sécurité et avoir plaisir à apprendre.

Une fois ce chemin effectué, il sera disponible pour la rééducation psychomotrice.
Elle consiste souvent à trouver d'autres voies pour apprendre. 

Lorsque l'enfant dyspraxique commence à faire des progrès observables lors des séances, il a du mal à exporter ce savoir, notamment à l'école. Cette difficulté d'appropriation dans la dyspraxie est courante. Elle peut même conduire l'enfant à perdre ses progrès lorsque le travail en ergothérapie ou en psychomotricité s'arrête.

L'étape complexe consiste à autonomiser l'enfant. Il doit "apprendre à apprendre". Par un travail cognitivo-verbal, il doit pouvoir cerner une tâche, planifier différents processus pour résoudre celle-ci et avoir la capacité d'auto-critique sur les résultats de ses actes.
La dyspraxie et les autres soins
  • La psychothérapie: elle peut être nécessaire notamment lorsque les conséquences psycho-affectives des troubles praxiques sont importantes. L'atteinte de l'image de soi est très fréquente. Elle est travaillée en psychomotricité mais cela peut s'avérer insufisant notamment lorsque l'enfant a des affects dépréssifs importants qui se sont installés dans le temps.
  • La neuro-psychologie: les bilans neuro-psychologiques sont intéressants pour connaître les domaines cognitifs dans lesquels l'enfant est performant et les autres où il serait en difficulté. Ils permettent également de comprendre les stratégies cognitives utilisés par l'enfant. Cela peut être une grande aide en psychomotricité pour aider au mieux l'enfant.
  • L'ergothérapie: elle est souvent recommandée lorsqu'il faut adapter l'environnement de l'enfant aux troubles praxiques. Par exemple, apprendre à se servir d'un ordinateur pour ne pas passer systématiquement par l'écrit dans ses apprentissages scolaires. Il ne s'agit pas de négliger l'apprentissage de l'écriture. Il s'agit plutôt de permettre de séparer les apprentissages. L'enfant peut être en difficulté dans un apprentissage scolaire car nous passons par l'écrit alors qu'il apprend facilement. Il y a un temps pour apprendre à écrire et un autre pour d'autres types d'apprentissage.
  • L'orthoptie: cette intervention peut être importante notamment lorsqu'il y a des difficultés visuo-spatiales. Elle peut être un préambule au travail en psychomotricité car c'est souvent une rééducation fatigante pour l'enfant. Un bilan neurovisuel est important à effectuer notamment lorsque la dyspraxie touche les compétences visuo-spatiales et visuo-constructives.
  • L'ostéopathie: l'enfant dyspraxique est souvent en "déséquilibre" dans son corps. Cette approche permet, entre autre, un travail sur l'axe corporel du crâne aux pieds. L'hypothèse actuelle (encore à vérifier par une étude clinique) est une aide sur le plan tonique et dans les coordinations. Il est observable une plus grande stabilité de l'axe du corps de l'enfant qui permet la libération du geste. L'enfant est alors plus à l'aise dans ses coordinations motrices.
  • La kinésithérapie: elle est obligatoire chez les enfants présentant des troubles spastiques pyramidaux discrets pour lutter contre l'hypertonie des muscles extenseurs, les rétractions musculaires et tendineuses et éviter les troubles posturaux durant leur croissance.
Tous les enfants ayant des troubles praxiques n'ont pas besoin de consulter tous ces professionnels. Il ne faut pas surcharger l'enfant par de multiples prises en charge dont il n'aurait pas forcément besoin. Il en résulterait une fatigue et une dispersion inutile. Au cas par cas, en fonction des bilans et du diagnostic différentiel, il faudra mettre en place un projet thérapeutique spécifique à chaque enfant et déterminer ce dont il a besoin.
 

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Formation Psychomot' propose aux professeurs des écoles, des collèges ou des lycées, aux éducateurs de jeune enfant, spécialisés ou sportifs ou encore aux paramédicaux une formation sur le Trouble Développemental de la Coordination ou Dyspraxie Développemental.

Les objectifs de la formation sont:

  • mieux comprendre le TDC et ses sous-types idéomoteurs, visuo-spatiaux ou mixtes
  • repérer ses répercussions dans les apprentissages
  • analyser les besoins spécifiques de l'enfant dyspraxique pour aménager sa pédagogie
Nicolas Renouard - Psychomotricien Bordeaux
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